Service-Navigation

Suchfunktion

Termintipp Dienstag, 19.03.2013, 13.15 Uhr

Datum: 15.03.2013

Kurzbeschreibung: Muss eine Krankenkasse die privatärztlich abgerechneten Kosten für eine medizinisch notwendige Knie-OP übernehmen, bei welcher eine Spendersehne eingesetzt wurde?

Der knapp 30jährige klagende Dachdecker ist bei der beklagten IKK krankenversichert. Im November 2010 ließ er sich am Kniegelenk operieren. Hierbei wurde ihm nicht, wie sonst üblich, eine körpereigene Sehne, sondern eine Spendersehne eingesetzt. Diese selten angewandte Technik war aufgrund der Komplexität der Schädigung notwendig - auch nach Auffassung des Medizinischen Dienstes der IKK. Vor der OP vereinbarte der Kläger mit der Klinik eine (privatärztliche) Behandlung durch den operierenden Chefarzt; dieser führt dort als einziger solche Operationen durch. Zuvor hatte die IKK dem Kläger verbeschieden, keine „Kosten für die Spendersehne“ zu übernehmen: Insoweit hätten Klinik und Krankenkasse keine entsprechende „Zusatzvergütung“ vereinbart.

Die IKK zahlte der Klinik im weiteren Verlauf für die OP eine Fallpauschale in Höhe von rund 3.300€. Die privatärztliche Rechnung des Operateurs über rund 1.350€ beglich der Kläger aus eigener Tasche. Diese Summe verlangt er von der IKK mit der zum Sozialgericht erhobenen Klage erstattet, über welche die 11. Kammer am Dienstag, 19. März 2013, ab 13.15 Uhr im Saal 1 mündlich verhandeln und entscheiden wird.

(Az.: S 11 KR 1878/11 - X. ./. IKK).

 

Hinweis zur Rechtslage:

§ 39 Abs. 1 Fünftes Sozialgesetzbuch (SGB 5):

(…) Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (…), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist (…). Die Krankenhausbehandlung umfasst im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (...).

 

Fußleiste